Management avanzato delle
vie aeree
Dr. Raul BUCCIARELLI
Appunti tratti dal 3° Corso di Formazione per Medici di
Emergenza Territoriale
Regione Veneto ULSS 1 Belluno
Presidio Ospedaliero di Pieve di Cadore (BL)
Servizio di Anestesia e Rianimazione SUEM 118
Primario dr. Angelo COSTOLA
Il termine ALS (Advanced Life Support) indica l’ insieme delle metodiche
operative extra ed intraospedaliere, che vanno messe in atto per sostenere le
funzioni vitali di un paziente critico, realizzabili da personale specializzato
con attrezzature e tecniche complesse e spesso invasive.
L’ ALS va posto in continuum con le metodiche BLS di cui costituiscono la naturale estensione. I
presupposti anatomofisiologici sono gli stessi. Non si può praticare correttamente una rianimazione ALS
se non si è perfettamente padroni del BLS.
La figura professionale del medico di emergenza territoriale ex art.22 rientra perfettamente nelle
competenze di un operatore ALS.
La presente dispensa puntualizza rapidamente il metodo di approccio ALS nei confronti delle vie aeree di
un paziente critico analizzando le manovre essenziali gli strumenti ed i materiali che è che necessario
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conoscere.
Le procedure corrette verranno apprese nelle esercitazioni pratiche. In particolare la procedura della
“mitica” intubazione tracheale andrà appresa in sala operatoria e successivamente nel reparto di terapia
intensiva. Qui ci si limiterà a dare una descrizione teorica dei presupposti anatomici e dell’ impiego della
tecnica.
Esistono altre sigle che definiscono un insieme di protocolli operativi di soccorso avanzato:
ACLS: Advanced Cardiac Life Support, definisce un insieme di protocolli ed algoritmi operativi per la
gestione della emergenza cardiovascolare. In Italia, sulla scorta di quanto si fa negli USA vengono
avviati ogni anno vari corsi ACLS.
ATLS: Advanced Trauma Life Support, costituisce lo standard di trattamento negli Stati Uniti, per il
trattamento del traumatizzato nella prima ora dopo il trauma (American College of Surgeons)
PTLS: Pediatric Trauma Life Support, lo standard di trattamento del bambino traumatizzato.
ALSAIRWAYS1
IL CONCETTO DI PAZIENTE CRITICO
Questo concetto viene applicato di solito a tutte quelle condizioni in cui la sopravvivenza del paziente
venga minacciata e sia nel contempo necessario applicare tutta una serie di monitoraggi continui dei
parametri vitali.
Il medico che affronta l’ emergenza è chiamato a risolvere quelli che sono i problemi “emergenti” nel
vero senso del termine che interessano costantemente funzione cardiorespiratoria, equilibrio biochimico e
termoregolativo del pz.
Tenendo questi parametri sotto controllo si ottiene quella che è la stabilizzazione del paziente,
presupposto indispensabile per un trasporto protetto fino al luogo di cura intermedio o definitivo.
Il paziente critico non ha bisogno nella emergenza extraospedaliera di un fine diagnosta ma di un
professionista che sappia sostenere le funzioni vitali prima e durante il trasporto in un luogo adeguato di
cura....
Tutte le linee guida ripercorrono quanto già espresso nel trattamento BLS del paziente che dovrebbe
essere assolutamente ben noto a chi legge queste righe. Nella gestione ALS applicheremo una serie di
protocolli che prevedono l’ impiego di vari presidi più o meno sofisticati e spesso invasivi.
Nello scenario spesso drammatico dell’ approccio al paziente critico, l’ approccio rapido alle
vie aeree fa la differenza. Le manovre ALS atte a ripristinare l’ apertura delle vie aeree sono
fondamentalmente la stesse che abbiamo visto nella trattazione del protocollo BLS. Nel controllo della
pervietà e nell’ attuazione della ventilazione assistita vedremo manovre complesse ed attrezzature che
prevedono la acquisizione di una importante manualità. Sulla intubazione tracheale che è la manovra più
importante per il controllo delle vie aeree la trattazione teorica sarà il più possibile esauriente per potere
affrontare correttamente la necessaria pratica.
pazcritico
ASPIRAZIONE DELLE VIE AEREE
ASPIRAZIONE ORO e NASOFARINGEA
Quando si opera con un mezzo di soccorso avanzato si ha a disposizione un aspiratore delle secrezioni.
Di solito ne avremo uno portatile a batteria, non eccessivamente potente ma sufficiente ed uno più
potente fisso che fa parte di ogni dotazione delle ambulanze. Inutile ripetere che sarà cura del medico di
controllare la efficienza di questi fondamentali presidi. Per esperienza non c’è niente di peggio che di
trovarsi a dovere assistere un paziente pieno di secrezioni nelle alte vie aeree e non saper come
rimuoverle!!!
Indicazioni:
Le indicazioni per una aspirazione strumentale delle vie aeree superiori sono molte:
*Ingombro orofaringeo con sangue e vomito nel ferito con disturbi della coscienza o in soggetto con
infezioni bronchiali o nel paziente defedato incapace di tossire o nel pz in coma con respiro
spontaneo.
*Toilette faringea prima di una intubazione.
La manovra, ripeto, è di estrema importanza e può risolvere delle situazioni difficili in maniera
sorprendente. Nel soggetto in stato di incoscienza o di subcoscienza, la dispnea e l’ ipossia concomitanti
sono legate spesso ad accumulo di secrezioni in ipofaringe.
Materiali:
*Sorgente di vuoto. I dispositivi di aspirazione, siano essi da parete o siano portatili devono avere una
potenza sufficiente per consentire la aspirazione di materiale semisolido: devono pertanto garantire una
pressione negativa di 300 mmHg a tubo chiuso ed un flusso di almeno 30 l/min a tubo aperto.
*Tubo di raccordo in gomma siliconica
ASPIRAZIONE DELLE VIE AEREE
*Sonda da aspirazione morbida monouso di diametro vario (Ch 12 o 14 bambino, Ch 18 o 22 adulto)
oppure rigida multiforo (Yankauer).
*Connettore a valvola per raccordare il tubo alla sonda con possibilità di modulare l’ aspirazione
*Guanti sterili.
*Lubrificante tipo Luan o KY
Tecnica:
Dopo avere aperto la bocca con le tecniche note, si colloca una cannula di Guedel che
consente l’ uso di una sonda morbida. Se manca la cannula andrà usata una sonda rigida.
Per via nasale si usano le sonde morbide tappando una narice mentre si aspira attraverso l’
altra.
La sonda va introdotta senza aspirare. Si aspira mentre si ritira la sonda. per non fare
collabire l’ estremità della sonda alla mucosa si aspira ad intermittenza. Di solito il sottoscritto
utilizza la sonda con il connettore verde che costituisce un buon compromesso tra dimensioni
e diametro interno.
Attenzione :
*Una stimolazione faringea può stimolare il riflesso del vomito e se le vie aeree non sono protette c’è il
rischio di inalazione.
*Sono possibili episodi di laringospasmo e bradicardia da stimolazione vagale.
*L’ anestesia locale è di solito inutile.
ASPIRAZIONE TRACHEOBRONCHIALE
La tecnica della aspirazione descritta va bene anche per eseguire una aspirazione tracheale e bronchiale.
In questi casi la indicazione classica è quella delle ostruzioni in pazienti intubati, stomizzati ma anche
con vie aeree libere.
ASPIRAZIONE DELLE VIE AEREE
TECNICA
PAZIENTE NON INTUBATO
Questa manovra presenta qualche difficoltà in più in quanto l’ aditus glottico viene infilato alla
cieca. Per ottenere il passaggio in glottide del sondino si accede per via nasale dopo accurata
lubrificazione del sondino stesso. Il sottoscritto per verificare l’ approssimarsi dell’ orifizio
glottico suole infilare la estremità prossimale del sondino nell’ orecchio per sentire i rumori
degli atti respiratori. Il sondino va infilato durante una inspirazione. Se non ci sono lesioni del
rachide ci si può aiutare con delle flessioni del collo. La comparsa di colpi di tosse vi darà la
percezione esatta del passaggio in trachea. Attenzione alla comparsa di gravi riflessi
neurovegetativi specie bradicardia. Per evitare il riflesso della tosse può essere utile
impiegare del Fentanyl 50-100 gamma ev con tutte le precauzioni del caso.
PAZIENTE INTUBATO
Naturalmente nel paziente intubato la broncoaspirazione diventa decisamente facile fatta
salva la estrema attenzione a non eseguire una manovra brusca e traumatizzante nella
introduzione del sondino. La manovra fa fatta precedere da una valida ossigenazione in
Ossigeno al 100% e non deve durare più di 15 secondi. La manovra può indurre tutta una
serie di riflessi cardiaci di tachi e bradicardia fino anche all' arresto cardiocircolatorio. Tenere
sempre pronta una siringa con etilefrina. La ripetizione della manovra fa fatta dopo
riossigenazione del pz. La mucosa bronchiale è sempre molto delicata e se dovesse
sanguinare le cose si complicano alquanto!!!!
ASPIRAZIONE DELLE VIE AEREE
INTUBAZIONE OROTRACHEALE
Un tubo endotracheale consente di isolare le vie aeree e di mantenerle pervie, di prevenire la inalazione di materiale estraneo nell’
albero tracheobronchiale e di facilitare la ventilazione, l’ ossigenazione e la aspirazione. Durante la RCP, dato che le elevate pressioni
che si hanno in faringe possono creare distensione gastrica con conseguente rigurgito, la intubazione tracheale va effettuata al più
presto.
L' intubazione tracheale, pur essendo nota da vari anni (Vesalio 1543) nasce modernamente nella prima metà del novecento grazie ai
contributi di Magill, Kirstein e successivamente Flagg, Miller e McIntosh che perfezionarono i laringoscopi.
Laringoscopio di Magill 1930
La intubazione tracheale è indicata come provvedimento di prima scelta nel controllo urgente delle vie aeree nei pazienti in stato di
incoscienza. E’ indicata in tutti i casi di coma a meno che questo non sia tanto leggero da lasciare intatti i riflessi delle vie aeree
superiori. Di regola un soggetto che sopporta un tentativo di intubazione è un soggetto che va intubato.
Nel soggetto cosciente può essere indicata?
In questi casi può essere fortemente indicata:
*Incapacità di mantenere spontaneamente libero l’ albero bronchiale.
*Sospetta aspirazione
*Assenza di riflessi laringei
*Necessita’ di ventilazione meccanica prolungata
Il danno tracheale legato alle cuffie dagli anni sessanta in poi si è notevolmente ridotto grazie alla comparsa delle cuffie a bassa
pressione.
MATERIALI NECESSARI
I materiali occorrenti vanno conosciuti alla perfezione e controllati spesso senza affidare ad altri questo compito.
INTUBAZIONE OROTRACHEALE
LARINGOSCOPIO
Classico laringoscopio con lame
curve di McIntosh n° 1-2-3-4
Permette la visualizzazione diretta delle corde vocali. E’ costituito da un manico (impugnatura) portapile su cui si impernia una lama
(spatola che si introduce nella bocca). Le lame sino di diversa misura: quelle più in uso sono le McIntosh curve di misura 1-2-3-4 in
ordine crescente di lunghezza. Sul dorso è inserita una lampadina che si illumina quando la lama è collocata sul manico. Per la
laringoscopia del neonato è consigliabile la lama di Miller (lama retta). L' utilizzo delle lame curve o rette prevede una tecnica di
laringoscopia diversa.
La lama, connessa al manico formerà un angolo di 5°. Esistono anche dei laringoscopi in cui la lampadina è stata sostituita da un
sistema di fibre ottiche che convogliano la luce in punta e in generale offrono una luminosità molto elevata.
Comunque va seguita in linea di massima la tabella di Safar:
ADULTO GRANDE McIntosh 4 lama158 mm
ADULTO MEDIO McIntosh 3 lama 130 mm
BAMBINO 2-9 aa McIntosh 2 lama 108 mm
BAMBINO 3m-2aa McIntosh 1 lama 100 mm
Neonato <3m Miller 1 lama102 mm
Prematuro Miller 0 lama75 mm
TUBI ENDOTRACHEALI
INTUBAZIONE OROTRACHEALE
Ne esistono di tipo, materiale e misura diversi. Sono formati da un tubo principale e da una linea accessoria che in parte decorre nella
parete del tubo, attraverso la quale gonfiare un palloncino(cuffia), posto vicino alla estremità distale del tubo. La cuffia, quando il tubo è
in trachea, una volta gonfiata andrà ad adagiarsi contro la mucosa in maniera atraumatica.
Tubo cuffiato Tubo pediatrico non cuffiato
La parte distale del tubo endotracheale è quasi sempre tagliata a becco di flauto per facilitarne il passaggio attraverso le corde vocali. A
livello della punta presenta un foro laterale (foro di Murphy). La parte prossimale del tubo presenta un raccordo ISO da 15 mm. La
maggior parte dei tubi presenta forma curva. Alcuni tubi utilizzati per la chirurgia laringea o per la intubazione nasotracheale hanno
curvature particolari. I tubi endotracheali possono essere realizzati in gomma rossa, lattice, silicone, PVC. Questi ultimi oggi sono i più
utilizzati (DAR-Mallinckrodt, Portex). Il tubo in PVC rispetto a quello in gomma presenta:
*Elevata tollerabilità biologica
*Minima abrasività di superficie
*Minor diametro esterno a parità di diametro interno.
*Possibilità di decorso del tubo di gonfiaggio del manicotto all’ interno della parete del tubo.
*Termoplasticità
*Cuffie più idonee.
Queste ultime due caratteristiche hanno praticamente imposto il PVC. La termoplasticità fa sì che i tubi possano decorrere correttamente
nelle naturali curvature delle vie aeree. Le cuffie in PVC sono sottili, hanno un grande volume ed una bassa pressione di gonfiaggio:
con tali caratteristiche si ha una perfetta tenuta con ridotta pressione di decubito sulla mucosa tracheale. Per contro sono più delicate
delle cuffie in gomma dei vecchi tubi "rossi" e possono essere danneggiate dalla pinza di Magill in caso di manipolazioni maldestre.
I tubi sono disponibili in varie dimensioni e modelli, con e senza cuffia: Particolari modelli presentano una spirale in metallo all’ interno
della parete per garantire che il tubo non si occluda a seguito di torsioni, inginocchiamenti o pressioni esterne accidentali (tubo armato).
In accordo con gli standards internazionali, tutte le dimensioni dei tubi seguono il sistema metrico decimale per cui vengono marcati col
diametro interno espressi in mm. le dimensioni variano di 0,5 in 0,5 mm da tubo a tubo. la cuffia viene montata solo sui tubi con un
diametro interno > di 3 mm. Al variare del diametro varia anche la lunghezza del tubo.
Prematuro 2.0-2.5
A termine 3.0
1-6 mesi 3.5
6-12 mesi 4
2 anni 4.5
4 anni 5
INTUBAZIONE OROTRACHEALE
6 anni 5.5
8 anni 6
10 anni 6.5
12 anni 7
14 anni 7.5
adulto 8.0-8.5
Nei bambini è abbastanza critico scegliere il diametro del tubo che può essere valutato guardando quello del loro dito mignolo. Ci si può
avvalere comunque di una serie di formule che correlano il diametro del tubo alla età:
*Sotto i sei anni Diametro Interno = (Età/3)+3.5
*Sopra i sei anni Diametro Interno = (Età/4)+4.5
In emergenza è meglio avere tutti diametri dei tubi :da 2.5 a 9.0.
Nell’ adulto comunque la stragrande maggioranza dei tubi impiegati oscilla nelle misure tra 6.5-7.5 nella danna e 7.0-8.5 nell’ uomo.
Nei neonati e nei bambini piccoli sotto i tre anni si raccomanda l’ uso di tubi non cuffiati in quanto il diametro sottoglottico e
sufficientemente ristretto da garantire una buona tenuta.
Se è necessario modificare la curvatura del tubo e quando vanno sostenuti i tubi armati (con spirale metallica) che sono flosci, si
inserisce un mandrino a punta smussa in metallo malleabile che non deve mai sporgere oltre l’ estremo distale del tubo (vedi oltre).
Pinza di Magill e laringoscopio
con lame di Miller
PINZA DI MAGILL
Questo è uno strumento fondamentale per l’ accesso all’ ipofaringe sotto laringoscopia. Trattasi di una pinza con il manico angolato in
modo da non ostacolare la visuale dell' operatore. Lo strumento permette il posizionamento del tubo durante la intubazione
nasotracheale. In corso di laringoscopia diretta permette la rimozione di corpi estranei.
MANDRINI MORBIDI
Servono per dare forma corretta ai tubi come poc’ anzi spiegato. Normalmente si intuba senza mandrino e esso deve essere riservato ai
casi difficili. Esso va inserito nel tubo dopo averlo lubrificato. Bisogna anche assicurarsi che scorra bene dentro il tubo e che sia
facilmente sfilabile. Il mandrino non deve mai superare la lunghezza del tubo sporgendo sul lato distale per pericolo di traumi sulla
mucosa tracheale...
SET DI CANNULE DI GUEDEL
INTUBAZIONE OROTRACHEALE
Vanno impiegate durante la ventilazione in maschera preliminare e dopo l’ intubazione per garantire accesso al cavo faringeo. Inoltre
esse impediscono con lo spessore che il pz. possa serrare i denti ostruendo il tubo.
SIRINGA DA 10 cc
Serve per cuffiare il tubo
LUBRIFICANTE TIPO LUAN O KY
Per lubrificare la punta del tubo.
CEROTTO DI FISSAGGIO
Per fissare il tubo al viso.
STETOSCOPIO
Per l’ ascoltazione dei campi polmonari.
RACCORDO ed AMBU
Per l’ avvio della ventilazione.
FILTRO ANTIBATTERICO
Da inserire tra AMBU e tubo tracheale: impedisce la contaminazione del pallone.
TECNICA DELLA INTUBAZIONE OROTRACHEALE
TRANSLARINGEA IN LARINGOSCOPIA DIRETTA
VALUTAZIONE DEL PAZIENTE
Per intubare dalla via orale bisogna seguire una immaginaria linea che va dagli incisivi superiori al laringe. Questa
traiettoria ha tre assi:
1- asse della cavità orale
2- asse della cavità faringea
3- asse della laringotracheale
INTUBAZIONE OROTRACHEALE
La condizione fondamentale è che questi tre assi tendano il più possibile a coincidere. Per realizzare l’ allineamento
bisogna muovere la testa e il collo del paziente e lavorare con la lama del laringoscopio per gli ulteriori aggiustamenti
(vedi più avanti la posizione “dell’ annusatore”)
Prima di eseguire una intubazione endotracheale, specie in condizioni non di urgenza, è opportuno valutare
adeguatamente il paziente in modo da evidenziare eventuali problemi che possono rendere difficoltosa la manovra. I
fattori sono i seguenti:
-Difficoltà alla apertura della bocca. Nell’ adulto l' apertura orale è di circa 40mm. Problemi a carico del condilo
mandibolare possono limitare questa apertura come anche i traumatismi della mandibola stessa.
-Presenza di incisivi lunghi o prognatismo.
-Presenza di macroglossia
-Ridotta mobilità del tratto cervicale della colonna
-Alterazione dell’ aditus ad laringem o epiglottide melto grande
-Dislocazione molto anteriore della glottide per morfologia particolare o per patologie laringo-faringee.
La tecnica della IOT si apprende dapprima sul manichino, poi sul paziente anestetizzato in condizioni non urgenti.
Bisogna necessariamente seguire una sequenza ben ordinata di operazioni, sistematica e collaudata.
L’ equipe ideale è formata da tre persone, ma di solito si opera in due.
PRIMO PASSO : IL MATERIALE
Scegliere personalmente l’ occorrente senza fare affidamento eccessivo su altri.
1) Scegliere un tubo di diametro appropriato e due di diametri inferiore e superiore
2) Collocare la lama appropriata sul manico del laringoscopio controllando la luce.
3) Lubrificare la punta del tubo scelto.
4) Controllare la tenuta della cuffia e la simmetria di espansione.
SECONDO PASSO: POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE
1) Collocare il soggetto in posizione supina
2) L’ occipite va sollevato di 4-5 cm
3) Iperestendere il capo.
INTUBAZIONE OROTRACHEALE
Si ottiene quella che si chiama posizione di Jackson modificata o “posizione di chi fiuta l’ aria"
Il corretto posizionamento è una condizione fondamentale per la riuscita di una IOT in quanto solo così si riesce ad
ottenere un corretto allineamento degli assi faringeo e laringeo con il cavo orale. E’ fondamentale che la testa non penzoli
mai oltre il bordo di un letto o di un tavolo perchè in queste condizioni la intubazione è assolutamente impossibile. A
questo punto ci siamo preparati alla laringoscopia diretta.
TERZO PASSO: LARINGOSCOPIA DIRETTA
Apertura della bocca
1) La bocca viene tenuta aperta con le dita della mano destra.
2) Il laringoscopio, tenuto con la sinistra, viene inserito nell’ angolo buccale destro spostando la lingua verso sinistra.
3) Tenendo la lama sulla linea mediana, la si avanza scivolandola sulla superficie e affondandola verso la base della
lingua.
4) L’ indice della mano dx allontana il labbro inferiore.
5) Se si usa una lama curva la punta della lama va inserita nel solco glosso-epiglottica. Se la lama è quella retta (di Miller)
la punta della lama va sotto la epiglottide.
INTUBAZIONE OROTRACHEALE
Con lama curva Con lama dritta
6) La visualizzazione della apertura glottica si realizza traendo verso l’ alto il manico del laringoscopio. In questo modo lo
stiramento dei legamenti ipoglotttici sposta in alto l’ epiglottide visualizzando le corde vocali. Per evitare di fare fulcro sui
denti è opportuno dirigere in avanti e verso l’ alto in maniera decisa il manico dello strumento con un angolo di 30-45°
rispetto ad i piedi del paziente. La glottide si vedrà come una formazione triangolare di cui le corde vocali bianco lucide
formano i lati di un triangolo isoscele.
7) Se la visualizzazione della glottide si presenta difficoltosa, l’ assistente può realizzare la manovra di Sellick
comprimendo la cartilagine cricoidea. Questa manovra può essere risolutiva in molti casi.
8) A volte si riesce a vedere solo le aritenoidi. Con la pratica si riesce ad intubare anche senza vedere le corde vocali
appogiando il tubo sulle aritenoidi stesse dopo avere preferibilmente mandrinato il tubo per evitare impuntamenti e
inginocchiamenti di quest' ultimo.
Rima glottidea chiusa Rima glottidea aperta
QUARTO PASSO: INTRODUZIONE DEL TUBO
INTUBAZIONE OROTRACHEALE
file:///C|/Documents and Settings/Administrator/Desktop/freeweb/intubazi.htm (8 of 11) [30/01/2003 14.58.07]
Laringoscopia diretta
con lama di McIntosh
Introduzione di un tubo
cuffiato dopo
laringoscopia diretta con lama di Miller
1) Il tubo si tiene con la mano dx impugnandolo come una penna tenendolo con la concavità verso destra in modo da
lasciare visione ampia del campo operatorio.
2) L’ assistente a questo punto può aprire l’ angolo destro della bocca.
3) Il tubo va introdotto in visione diretta attraverso le corde vocali. Con l' esperienza si impara a percepire, attraverso il
tubo, una sensazione tattile di "lieve scatto" allorquando attraversa le corde vocali.
4) Si fa scivolare il tubo di alcuni cm oltre le corde vocali in modo che esso si collochi con la estremità a metà strada tra le
corde e la carena tracheale.
Nell’ adulto medio a livello dei denti dovremo leggere sul tubo un valore tra i 19 e 23 cm.
5) Si gonfia la cuffia con una quantità attorno ai 10-20 ml di aria.
QUINTO PASSO: CONTROLLO DELLA POSIZIONE DEL TUBO
Il corretto posizionamento del tubo deve essere confermato, simultaneamente alla prima insufflazione manuale
auscultando l’ epigastrio ed osservando il torace per verificarne l’ espansione che deve essere simmetrica ed uniforme.
Se si odono gorgoglii e il torace non si espande bisogna presumere una intubazione esofagea.
Se l’ espansione toracica è appropriata e non si sospetta la insufflazione gastrica si possono auscultare i campi polmonari
di destra e sinistra anteriormente, agli apici ed alle basi valutando la qualità dei suoni respiratori. Se il campo di sinistra dà
assenza di murmure rispetto al dx bisogna presumere una intubazione del bronco dx chè meno angolato. In questo caso
si scuffia e si retrae il tubo di alcuni cm. Si rigonfia la cuffia e si ripete l’ ascoltazione dei campi fino alla perfetta
ventilazione bilaterale.
E’ opportuno evitare di auscultare il murmure sulla parte anteriore del torace ponendosi molto mediani in quanto il soffio
tracheale tende al irradiarsi in quell’ area dando l’ impressione di una bilateralità dei rumori anche quando la ventilazione
e monolaterale. Altre osservazioni che si possono fare:
-Ricerca del vapore acqueo espiratorio che si condensa sulla parete interna del tubo ad ogni atto.
-Se il paziente è in respiro spontaneo, ponendo la mano sul tubo deconnesso si può avvertire il fluire dell’ aria espiratoria.
L’ introduzione del tubo nel bronco principale destro è senz’ altro la complicazione più frequente. Bisogna auscultare il
INTUBAZIONE OROTRACHEALE
torace molto accuratamente per captare la bilateralità dei suoni. Questa eventualità può produrre una severa ipossiemia a
causa della ipoventilazione del polmone controlaterale. Tutte le volte che il paziente cambia postura, ad esempio dopo il
caricamento in ambulanza, va fatta una completa riverifica della posizione del tubo in quanto la dislocazione è sempre
probabile.
Altre osservazioni sui problemi particolari di posizionamento:
-Cuffia sulle corde vocali.
E’ capitato al sottoscritto. A volte dopo avere cuffiato si può avvertire una persistente perdita di aria dal circuito. Dopo
avere verificato tramite la pressione del palloncino spia che questo sia intatto bisogna pensare ad una possibile
collocazione della cuffia sulle corde vocali o a ridosso di esse. In questo caso c’è una scarsa tenuta della cuffia. Se c’è un
dubbio del genere va verificato mediante una nuova laringoscopia.
-Il tubo in esofago
Quando si fanno le prime intubazioni è facile finire nel posto sbagliato. Il problema principale che si crea in questo caso è
dato dalla distensione gastrica da insufflazione. In questo caso si tiene pronto l’ aspiratore e si rimuove il tubo. E’
opportuno tenere premuta la cricoide per evitare un rigurgito che in assenza di riflessi può essere disastroso. La
compressione va mantenuta fin tanto che non si reintuba il paziente.
La sicurezza assoluta di una intubazione tracheale si ha solo con la capnometria: la presenza di CO2 nell’ espirio è indice
certo di connessione con l’ albero polmonare.
L’ascoltazione polmonare di verifica va fatta con attenzione perchè non è raro che lo stomaco possa irradiare dei rumori
simili a quelli del murmure vescicolare.....
-Intubazione di un bronco
Di solito si finisce accidentalmente nel bronco destro perchè questo è dritto: quando ascoltiamo un MV molto forte sull’
emitorace destro può significare che si è “inbroncati”. A quel punto si scuffia e delicatamente si ritira il tubo fina ad
ascoltare anche a sinistra. Prima di riposizionare il tubo è meglio andare a leggere il marcatore numerico all’ altezza dei
denti: di solito 21 per la donna adulta e 22 per il maschio adulto. Nei bambini si calcola aggiungendo 12 alla metà degli
anni. Se si è certi della collocazione corretta del tubo bisogna pensare anche ad altre ipotesi:
*pnx sinistro
*pneumonectomia sn
*versamento pleurico sn
SESTO PASSO:FISSAGGIO DEL TUBO
A questo punto il tubo andrà fissato al viso del paziente con il cerotto facendo una cravatta attorno al tubo stesso. Meglio
abbondare col cerotto: una estubazione accidentale è una gran brutta esperienza!!!!
Dopo il fissaggio va inserita una cannula orofaringea.
Lo ripeto di nuovo: per determinare la corretta posizione del tubo tracheale dovrebbero, se disponibili, essere impiegati i
capnometri che misurano la concentrazione della anidride carbonica espirata (EtCO2). La mancata rilevazione dell’
EtCO2 indica che il tubo non è in trachea. Nessun apparecchio comunque può sostituire la visualizzazione del tubo che
passa attraverso la trachea.
COMPLICANZE DELLA INTUBAZIONE
La frequenza delle complicanze naturalmente è proporzionale alla inesperienza dell’ operatore. Gli incidenti e le c:mplicanze possono
verificarsi durante la intubazione vera e propria, durante le manovre preparatorie, quando il tubo è in trachea, alla estubazione e a
distanza di tempo. Oltre alla già descritta intubazione bronchiale destra possono verificarsi facilimente traumi se la tecnica è scorretta.
Vediamo quali sono i problemi più frequenti:
INTUBAZIONE OROTRACHEALE
*Lacerazione delle labbra o della lingua compressa tra laringoscopio e denti. Questa è una complicanza lieve ma frequente: per evitarla
bisogna scollare bene le labbra con le dita togliendole dalla spazio interposto tra lama e denti.
*Rottura dei denti. Questo è uno dei problemi che si riscontra più frequentemente e bisogna assolutamente evitare di caricare sui denti.
L’ avulsione di un dente oltre a contenziosi legali può se misconosciuta esporre il pz a rischi di inalazione alla estubazione.
*Lacerazioni mucosali legate ad azione traumatica di tubo e mandrino.
*Rottura tracheale (rara ma descritta).
*Lesioni laringee: avulsione delle aritenoidi, lesioni corde vocali.
*Perforazioni faringoesofagee.
*Ingestione di lampadina del laringoscopio (!!!) o sua dislocazione nelle vie aeree
*Dissezione retrofaringea.
*Se il paziente e semincosciente possono verificarsi altre complicazioni:
-Ipertensione, tachicardia, aritmie da stimolazione meccanica con rilascio di catecolamine.
-Vomito con aspirazione. Se si dovesse verificare, mettere subito il pz in posizione laterale di sicurezza ed aspirare senza indugio.
-Crisi di broncospasmo.
Potendolo fare, una spruzzata di lidocaina al 10% in faringe, laringe e trachea evita delle risposte iperreattive.
Bisogna tenere conto anche di altri problemi:
La manovra stessa di mobilizzazione della testa può creare lesioni cervicali con fratture o lussazioni vertebrali in quanto nel paziente in
miorisoluzione la mobilità è assolutamente innaturale.
Non mancano le sequele post estubazione, precoci e tardive. La eziologia dipende da vari fattori predisponenti:età, sesso, fragilità
mucosale, caratteristiche anatomiche adiuvanti. Danni mucosali si verificano nelle intubazioni indaginose o trumatiche, per strofinio del
tubo, pressione eccessiva di gonfiaggio della cuffia.
E SE LA INTUBAZIONE NON RIESCEAL PRIMO TENTATIVO?
Se il tentativo non ha successo in 20-30 secondi, i soccorritori devono ventilare per altri 20-30 sec. con 02 al 100% il paziente e quindi
ripetere un tentativo. Durante la ventilazione in maschera è imperativo comprimere la cricoide per ridurre la distensione gastrica.
E NEL PAZIENTE TRAUMATIZZATO GRAVEMENTE CHE SI FA?
Se è presente o si sospetta una grave lesione del rachide cervicale deve essere ripristinata la pervietà delle vie aeree senza manovre di
iperestensione del capo. La testa andrebbe stabilizzata in posizione neutra , per prevenire eccessivi movimenti di flessione, estensione e
lateralizzazione del capo durante le manovre di controllo delle vie aeree. La intubazione nasale alla cieca, manovra difficile, che
vedremo descritta più avanti può essere ideale in questi casi.
INTUBAZIONE OROTRACHEALE
INTUBAZIONE NASOTRACHEALE
La tecnica nasotracheale può essere realizzata sia sul paziente in coma, sia sedato o anche col paziente
sveglio. La procedura è meno rapida rispetto alla orotracheale. Per definizione non è la tecnica più adatta
in condizioni di emergenza nel paziente asfittico. Di solito la INT si esegue in circostanze ben precise:
1)Paziente da trasferire in condizioni di relativa non-ugenza in una terapia intensiva: in quel caso la INT
è più adatta a tempi lunghi di intubazione creando magiore comfort per il paziente...
2)Intubazione alla cieca in paziente in cui è impossibile un accesso orotracheale.
Il secondo punto ci mette davanti il dato più interessante della INT: essa con un pò di esperienza può
essere eseguita alla cieca, anche se i risultati non sono assolutamente costanti.
Tecnica:
Va scelta intanto la coana più libera. Se il soggetto è cosciente va applicata un vasocostrittore
e della lidocaina al 4% a livello della coana stessa. Si fa una buona anestesia locale con
lidocaina al 10% anche in ipofaringe e laringe.
Laringoscopia
Introduzione del tubo
con pinza di Magill
La scelta del tubo deve cadere su uno di diametro inferiore all’ orotracheale adatto. Il tubo va
inserito in coana tenendosi paralleli al pavimento con il becco di flauto rivolto verso il setto
nasale per non danneggiare i turbinati. La testa del paziente va tenuta in modica
INTUBAZIONE NASOTRACHEALE
iperestensione. Se non ci sono lesioni del collo sospette, una volta superato l’ angolo
rinofaringeo si può lavorare alla cieca flettendo ed estendendo il capo mentre con un orecchio
si ascolta dalla estremità esterna del tubo se ci sono rumori respiratori.Quando si percepisce
un soffio di aria e un colpo di tosse il tubo è in laringe. Una leggera pressione cricoidea
faciliterà il passaggio.
Se la bocca può essere aperta la intubazione nasotracheale si varà in laringoscopia diretta
spingendo il tubo con una pinza di Magill, stando attenti ad afferrare il tubo non sulla cuffua
che può rompersi.
Le cuffie dei moderni tubi endotracheali in PVC possono essere danneggiate dalla introduzione durante
la manovra di intubazione per via nasale specie se per necessità cliniche viene scelto un tubo di grandi
dimensioni. Questo non accadeva con i vecchi tubi in gomma rossa che avevano cuffie in lattice robuste.
Si può eseguire una intubazione con cuffia protetta da un dito di guanto legata ad un filo fatto passare
dentro il tubo. Una volta raggiunto il faringe il tubo veniva recuperato. Attualmente si usa però un
manicotto di gomma ancorato ad un mandrino flessibile: una volta passate le coane nasali si tira il
mandrino assieme al manicotto che viene estratto dall' interno.
INTUBAZIONE NASOTRACHEALE
OTTURATORE ESOFAGEO
(EOA=Esophageal obturator airway)
E’ un presidio di emergenza che non adottiamo nel nostro servizio. Viene solitamente impiegato negli
Stati Uniti dal personale paramedico delle ambulanze.
L’ uso di questo dispositivo è considerato un provvedimento accettabile se comparato al tubo tracheale.
Esso consta di un grosso tubo lungo 37 cm dotato di una grossa cuffia a livello distale. Quando è gonfiata
vella porzione inferiore dell’ esofago, la cuffia evita il rigurgito e la insufflazione gastrica durante la
insufflazione positiva.
Il dispositivo è dotato di un maschera facciale trasparente e presenta aperture nultiple a livello faringeo
attraverso la quale passa aria o ossigeno verso laringe e trachea.
La maschera sul viso aiuta a prevenire le perdite di aria attorno al naso.
Il dispositivo è in misura unica e previsto solo per gli adulti.
manovra di inserzione del
EOA posizionamento ottimale
Viene proposto in alternativa alla intubazione tracheale ed il suo uso è suggerito laddove il soccorritore
non può intubare o quando l’ equipaggiamento non lo consente.
Per l’ inserimento dell’ otturatore non è necessaria la visualizzazione nè bisogna praticare flessioni o
estensioni del collo.
Spesso è difficile mantenere una buona aderenza tra maschera e volto e di conseguenza i volumi
ventilatori possone essere inadeguati.
Vengono descritte lesioni esofagee. Nel soggetto semincosciente il dispositivo è da evitare in quanto si
può verificare, vomito, laringospasmo, aspirazione delle vie aeree.
OTTURATORE ESOFAGEO (
TUBO GASTRO
ESOFAGEO
(EGTA=Esophageal gastric tube airway)
Questo è un otturatore esofageo modificato. L’ EGTA ha un lume interno che permettere di far passare
un sondino gastrico per decomprimere lo stomaco. Questo è un vantaggio aggiuntivo notevole. La
ventilazione viene effettuata tramite una apertura aggiuntiva nella maschera.
OTTURATORE ESOFAGEO
MASCHERA LARINGEA
(LMA=Laryngeal Mask Airway)
Questo strumento è ampiamente usato per il controllo delle vie aeree in condizioni di non-urgenza
lavorando con basse pressoni di insufflazione.. La maschera laringea (LMA) è stata inventata dal prof.
Archie BRAIN nel 1983 dopo una serie di studi ed esperienze compiute nei due anni precedenti. Lo
sviluppo è stato possibile dopo una serie di valutazioni approfondite della anatomia laringea . Il modello
attuale è entrato in uso nel 1988 . La LMA è formata da due parti, un tubo e una maschera. E' realizzata
in silicone ed è perfettamente autoclavabile e riutilizzabile.Il tubo è simile ad un tubo endotracheale e
termina con una piccola maschera ad anello gonfiabile sulla circonferenza della laringe posta in sede
distale.
La maschera va a collocarsi in sede faringea posteriore, isolando la regione della base della lingua dall
adito laringeo. Il presidio è attualmente abbastanza usato in luogo della maschera facciale per interventi
di breve durata (inferiore ai 30’). In questo caso offre dei vantaggi assolutamente concreti. Il dispositivo
viene propsto in 7 taglie differenti che possono spaziare dal neonato all’ adulto.
TABELLA DELLE TAGLIE DELLA LMA:
MASCHERA LARINGEA
TAGLIAPeso corporeo Gonfiaggio cuffia
1 < 5 Kg 4 ml
1 e 1/2 5-10 Kg 7 ml
2 10-20 Kg 10 ml
2 e 1/2 20-30 Kg 14 ml
3 30Kg->adulto piccolo 20 ml
4 adulto 30 ml
5 adulto grande 40 ml
Tecnica della introduzione
L' impiego della LMA è semplice come attuazione ma non banale. Va sempre ricordato che l'
uso richiede una sedazione importante in quanto le sollecitazioni sulle vie aeree sono elevate
anche se il presidio ha l' aria di qualcosa di "poco invasivo".
PRIMO PASSO: Preparazione del materiale
1)Verificare la LMA adeguata alla taglia del paziente
2)Controllare la tenuta della cuffia e scuffiare completamente.
3)Lubrificare la parte posteriore convessa della cuffia abbondantemente
SECONDO PASSO: Posizionamento ed apertura della bocca del paziente
Si esegue secondo le tecniche abituali (vedi intubazione) con la testa del paziente nella
posizione di Jackson
TERZO PASSO: Introduzione della LMA
MASCHERA LARINGEA
1) Introduzione con la cuffia sgonfia e con la concavità rivolta verso la lingua
2) Fare scivolare la estremità della maschera contro il palato osseo spingendo col terzo dito
posto alla giunzione tra sonda e cuffia.
3) La comparsa di una resistenza testimonia il contatto tra la cuffia e l' orifizio esofageo.
Durante questa operazione è fondamentale che la maschera rimanga assolutamente
mediana. Per questo c'è un repere posto longitudinalmente lungo l' asse del tubo di raccordo
che va tenuto in posizione a livello della linea tra i due incisivi centrali.
QUARTO PASSO: Fissaggio della LMA
1) Si gonfia la cuffia con l' aria prevista. Il tubo tenderà ad uscire leggermente dalla bocca a
causa del gonfiaggio della cuffia che determinerà una spinta all' indietro.
2) Verificare la ventilazione e cerottare.
Non resistono studi relativi al suo uso in emergenza. Comunque l’ impiego richiede una certa
manualità anche se non occorre alcuna visualizzazione laringea.
MASCHERA LARINGEA
Posizione finale della LMA
Nella intubazione difficile
La LMA è facile e rapida da collocare senza il laringoscopio. Costituisce nei casi difficili una alternativa
al tubo o alla maschera facciale: essa consente comunque l' impiegodella ventilazione meccanica o il
mantenimento di un corretto respiro spontaneo. Anche se il suo impiego classico è quella della chirurgia
di elezione di breve durata il presidio può risolvere alcune gravi situazioni di ipossia insorte
improvvisamente. Un limite importante è quello derivante dal fatto che non si possono effettuare
ventilazioni con pressioni superiori ai 20 cm H20 per il rischio di insufflazione gastrica. E' evidente che
in pazienti con scarsa compiance toracopolmonare l' uso è impossibile. Le malformazioni faringee e
laringee ne sconsigliano fortemente l' uso. Il paziente a stomaco pieno e le ostruzioni alte delle vie aeree
costituiscono un' altra controindicazione.
Rischi e complicanze
Possiamo distinguere tre problematiche fondamentali:
1)Perdita del posizionamento: soprattutto a causa di un gonfiaggio inadeguato della cuffia o di una
manipolazione poco attente del capo del paziente.
2)Inalazione per inadeguato gonfiaggio della cuffia
3)Segni di stimolazione faringea: possono comprendere nausea, vomito. tachicardia e laringospasmo da
insufficiente sedazione.
4)Inginocchiamento della maschera per introduzione scorretta o frettolosa
MASCHERA LARINGEA
CRICOTIROTOMIA
Con questo termine si indica una tecnica di rapido accesso alle vie aeree per una ventilazione ed una ossigenazione temporanee
quando non è possibile nessun altro controllo delle vie aeree.
Questa è la tecnica che le linee guida internazionali prevedono nel paziente NON INTUBABILE E NON VENTILABILE.
1. Dopo tentativi multipli di laringoscopia e intubazione, il rischio di inventilabilità in maschera facciale diventa rilevante, ma è
possibile anche che la ventilabilità del paziente peggiori fin dall'inizio. La difficoltà a mantenere la saturazione in maschera facciale e
lo sviluppo rapido di asfissia erano considerati la giustificante per l'accesso rapido alla trachea. La letteratura ha poi proposto come
valida alternativa, per poter ventilare il paziente, l'inserimento di una maschera laringea o di un Combitube. L'impiego di tali presidi
può non essere risolutivo soprattutto se vi è ostacolo all'ingresso laringeo. In questo caso si realizza una drammatica situazione a
rapida evolutività in senso asfittico, correggibile solo con l'aggressione diretta transcervicale della via aerea.
2. Il ricorso alla cosiddetta tracheotomia urgente da parte del chirurgo presente in sala, oggi non è più considerato una procedura di
prima scelta, perché non sempre vi è esperienza specifica, perchè la procedura è lunga e non esente da rischi e perchè si ritiene
sempre più spesso che l'ossigenazione in emergenza sia compito specifico dell'anestesista. La tracheotomia tradizionale viene
limitata alle ostruzioni neoplastiche non intubabili ed eseguita in genere dall'otorinolaringoiatra in anestesia locale e nel soggetto
sveglio.
3. Nel soggetto non intubabile - non ventilabile, le procedure di accesso rapido alla via aerea descritte dalla letteratura come prima
scelta sono la puntura tracheale e la cricotirotomia percutanea, con impiego preferenziale della membrana crico-tiroidea come via
d'ingresso.
La puntura tracheale.
La membrana crico-tiroidea viene descritta come il punto più superficiale della via aerea ed è facilmente identificabile nella maggior
parte dei pazienti. Il suo superamento con un' agocannula per uso venoso di adeguato diametro (14-15 G) consente, dopo verifica di
corretto posizionamento con la prova di aspirazione, di collegarsi ad una fonte di ossigeno ad alta pressione (Jet-ventilation) o a
bassa pressione (by-pass o va-e-vieni dell'apparecchio di anestesia).
Dispositivo Jet-ventilation Cannula 14G in trachea
La letteratura suggerisce diverse modalità di collegamento e segnala il rischio di barotrauma se lo scarico verso l'alto è in qualche
modo ostacolato. Limiti della procedura sono considerati l'impossibilità che, oltre ad ossigenare, si riesca a ventilare e la facilità con
la quale l'agocannula può piegarsi o fuoriuscire. Sono anche descritti danni iatrogeni.
CRICOTIROTOMIA
La cricotirotomia.
Tale procedura, indicata anche come cricotiroidotomia o laringofissura o coniotomia, veniva eseguita a cielo aperto, ma la tecnica
percutanea è più attuale e più diffusa anche per la disponibilità di numerosi set commerciali. La procedura sfrutta tre diverse
modalità: a) introduzione contemporanea di ago tagliente e cannula, b) introduzione di cannula 4 ID su mandrino introduttore curvo
con sistema non Seldinger, c) introduzione di cannula 4 ID o superiore con sistema Seldinger.
Tecnicamente:
1) Disinfezione della cute
2) Incisione orizzontale con il bisturi sulla membrana cricotiroidea
3) Il manico del bisturi viene inserito nell' apertura e ruotato di 90°
4) Si inserisce un tubo pediatrico il più grande possibile nell' apertura
5) Si ventila al 100% di ossigeno con un sistema pallone valvola.
La letteratura non riporta dati sufficienti per una chiara definizione di vantaggi e svantaggi di ciascuna metodica, con
riferimento in particolare al tempo di esecuzione, ai rischi iatrogeni di falsa strada, alla curva di apprendimento.
TracheoQuick ©
Questo dispositivo, prodotto dalla Rush AG di Kernen (D) è un dispositivo di impiego relativamente semplice che trova ampio
spazio fra il materiale di emergenza sia intra che extraospedaliera.
Il set è composto da:
-Una cannula di plastica con D.I. 4.0 mm adulti e 2.0mm bambini
-Una placchetta e fascetta di fissaggio
-Uno stopper
-Un ago in acciaio a pounta conica
-Un bisturi
-Una siringa monouso
-Un raccordo standard ISO per vie aeree 22/15
Tecnica
Primo passo
1) Posizionare il paziente in iperestensione con le tecniche note
2) Isolare la ringe ed identificare il ligam. cricotiroideo
3) Incidere la pelle trasversalmente con bisturi
CRICOTIROTOMIA
Incisione e perforazione Inroduzione e "smandrinamento" Avanzam cannula e raccordo
Secondo passo
1) Controllare la posizione dello stopper e del mandrino sulla cannula
2) Introdurre a 90° gradi il TracheoQuick nella incisione esetrcitando una pressione costante ed equilibrata sulla
cannula e sulla siringa
Terzo passo
1) Si aspira aria con la siringa e si controlla il passaggio nel lume tracheale.
2) Si spinge a 45 gradi il presidio fino a che lo stopper tocchi la pelle
3) Si estrae lo stopper fermando l' ago e la cannula evitando perforazioni tracheali.
Quarto passo
1) Si tiene ferma la cannula e si estrae la siringa e l' ago premendo sulla placchetta di fissaggio
2) Si fissa la placchetta con la fascetta.
Quinto passo
1) Si aspira il sistema con sonde 4-6 Ch
2) Si raccorda al sistema di ventilazione.
Il dispositivo in oggetto è attualmente in uso al Pronto Soccorso di Cortina d' Ampezzo (BL) per le emergenze si aintra che
extraospedaliere.
Minitrach II ©
Il dispositivo Minitrach II è prodotto dalla Portex ed è attualmente in uso presso il nostro servizio presso il P.S. di Pieve di
Cadore e sulle ambulanze di Pieve ed Auronzo di Cadore.
Il presidio è di utilizzo relativamente semplice e consente la introduzione percutanea di una cannula di 4.0 mm che è
raccordabile con un connettore ISO standard da 15 mm. Il dispositivo può essere usato sia in elezione che in urgenza e per le
sue dimensioni è sconsigliato nei bambini sotto i 12 anni.
Tecnica standard di introduzione
CRICOTIROTOMIA
1) Il paziente viene posto in posizionesupina con il
capo in iperestensione secondo le classiche
metodiche di accesso alle vie aeree. Fondamentale è
tenere fermi con delicatezza mento e laringe
2)Si fa una preparazione preoperatoria della cute
individuando la membrana cricotiroidea mediante
palpazione con l’ indice sinistro. Se, nei soggetti con
collo grosso o adiposo, non si riesce a reperire la
membrana. Si può infiltrare la zona con un pomfo di
lidocaina al 2%.
3) Si utilizza il bisturi con la lama rivolta verso i piedi
del paziente e si esegue una incisione di 1 cm
verticalmente. Tenendo la cute premuta contro la
laringe durante la estrazione si evita la perdita di
allineamento fra foro cutaneo e foro di membrana
CRICOTIROTOMIA
4) Si divide l’ introduttore (a coda di topo) dalla
cannula e lo si fa passare attraverso la incisione di
membrana.
5)La cannula viene fatta passare sopra l’ inroduttore e
spinta in trachea.
6)Tenendo ferma la flangia della cannula di sfila l’
introduttore.
CRICOTIROTOMIA
7) Si fissano le fettucce avvolgendole attorno al collo.
8)Dopo avere aspirato le secrezioni si può ventilare e
quindi controllare radiologicamente la posizione del
catetere.
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CRICOTIROTOMIA
COMBITUBE
ESOFAGOTRACHEALE
Questo presidio, simile al PTLè in uso attualmente nel nostro servizio di Pieve di Cadore anche se non è
stato a tutt’ oggi mai impiegato. Il dispositivo, molto semplice, ma nello stesso tempo raffinato, è stato
concepito da Frass e Fenzer ed è prodotto negli Stati Uniti dalla Sheridan Catheter Corp. Argyle, NY.
Esso consiste in un tubo in silicone a doppio lume circondato da due cuffie, una distale per realizzare una
tenuta tracheale o esofagea a seconda del caso ed una prossimale molto più voluminosa per realizzare la
tenuta faringea. Uno dei due lumi è perforato a livello della estremità distale oltre la cuffia distale. L'
altro tubo è perforato tra le due cuffie.
COMBITUBE
TECNICA
Dopo avere correttamente lubrificato il tubo secondo le tecniche abituali, lo si introduce alla
cieca in faringe e quindi in trachea o esofago fino a che il marcatore si trovi a livello della
arcata dentaria. Vengono quindi gonfiate le cuffie: prima quella orofaringea (85-100 ml) e
quindi quella distale (10-15 ml).
INTRODUZIONE ALL CIECA. Se è possibile
ci si può aiutare con un laringoscopio che
semplifica l' operazione
SI GONFIANO LE DUE CUFFIE rispettando
le capacità di aria come stampato sulle valvole.
COMBITUBE
TIPICA POSIZIONE IN ESOFAGO: quella
che si realizza nella stragrande maggioranza dei
casi
COLLOCAZIONE IN TRACHEA
Di solito il tubo si trova in posizione esofagea. A quel punto la ventilazione attraverso i fori
posti tra le due cuffie consente una ventilazione corretta translaringea. Se il tubo finisce in
posizione tracheale, la ventilazione attraverso il foro distale consente una ventilazione
tracheopolmonare.
VANTAGGI
L' eperienza del Combitube in ambiente extraospedaliero è piuttosto limitata. Lo strumento è stato
impiegato a livello intraospedaliero nelle situazioni di intubazione difficile imprevista. E' stato fatto uno
studio impiegando il presidio da parte di personale assolutamente eterogeneo: medici, infermieri, vigili
del Fuoco (SMUR d' Eaubonne-Montmorency France)
Il tempo medio di introduzione del Combitube è stato su 70 casi di 29.2 secondi al primo tentativo,
COMBITUBE
mogliorati a 17 secondi al secondo. Quindi un tempo non superiore a quello di una intubazione tracheale.
L' introduzione è riuscita al primo tentativo in 69 tentativi su 70 totali. La introduzione di due dita in
bocca al paziente per comprimere la lingua e creare una sorta di binario mediano, ha semplificato la
manovra.
La ventilazione, in questo studio, è risultata estremamente efficace. L' introduzione, soprattutto, non
prevede una grossa mobilizzazione del rachide cervicale. L' uso del Combitube protegge molto bene
dalla inalazione di sangue nei traumi facciale e più in generale dalla inalazione di contenuto gastrico.
La perfetta tenuta del dispositivo permette una ventilazione in PEEP (pressione positiva di fine
espirazione). La cuffia faringea, grazie alla perfetta tenuta, permette all' operatore di avere mani libere.
SVANTAGGI
Il dispositivo, come la maschera laringea o facciale non consente una aspirazione tracheale e non
protegge dal laringospasmo. Il Combitube non va usato sotto i 16 anni essendo al momento disponibile in
due sole misure : 37 e 41 Fr.
COME USARLO?
L' utilizzo del dispositivo si andrebbe a collocare secondo lo studio francese in tre fasce distinte:
*Rianimazione preospedaliera con intubazione difficile.
*Personale sanitario che non pratica o pratica di rado la rianimazione ALS
*Equipes di Pronto Soccorso
STUDIO COMPARATIVO DELLE TECNICHE CLASSICHE DI
RIANIMAZIONE RESPIRATORIA CON L' UTILIZZO DI MASCHERA
LARINGEA E COMBITUBE
Modificato da "Intéret du Combitube en médecine d' urgence préhospitalière" pubblicato su Urgences (1994) 4 157-162 Elsevier, Paris
Ventilaz in
maschera
Intubaz.
tracheale
Ventilaz in
maschera
laringea
Ventilaz con
Combitube
Messa in opera RAPIDA +o- RAPIDA RAPIDA RAPIDA
Avvio ventilazione
operatore non addestrato
25" >35" 20" 30"
Avvio ventilazione
operatore addestrato
15" <15" 7" 12"
COMBITUBE
Addestramento DIFFICILE
DIFFICILE
51% riuscite al
10°tentativo
FACILE
94% riuscite
FACILE
98% riuscite
Protez. vie aeree NO
SI
rischio inalatorio se
intubaz difficile
SI
ma solo per sanguinam
sopraglottici
SI
Insufflaz. gastrica
SI
se tecnica scorretta
NO
NO
se insuffl. <25 cm H20
NO
Mani libere operatore NO SI SI SI
Tecnica affaticante SI + o - NO NO
Efficacia su un ostacolo
sottoglottico NO + o - NO + o -
Tecnica atraumatica SI + o - SI + o -
Come si può vedere dallo schema il Combitube presenta vantaggi assolutamente indubbi. I limiti nell'
utilizzo sono stati esposti poc' anzi. Il dispositivo che peraltro è monouso ha anche un costo decisamente
elevato. Secondo autori francesi il presidio può essere sterilizzato a freddo e riutilizzato ma non abbiamo
dati certi sulla disinfezione del medesimo.
COMBITUBE